Antonio Jorge López Rodríguez
El sistema de cuidados en España se enfrenta a importantes retos relacionados con la coordinación, la equidad territorial, la calidad de los servicios y la integración efectiva del sector privado y comunitario.
La gobernanza multinivel del sistema de cuidados constituye una de las premisas centrales para garantizar la equidad, sostenibilidad y calidad en la atención a las personas en situación de dependencia. En el caso español, este modelo se articula a través del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), configurado como un entramado institucional complejo que integra distintos niveles de gobierno y una pluralidad de actores públicos y privados.
Desde un punto de vista conceptual, la gobernanza multinivel implica la distribución de competencias y la coordinación entre diferentes niveles administrativos, así como la participación de múltiples agentes en el diseño, implementación y evaluación de las políticas públicas. En el ámbito de los cuidados, la gobernanza se expresa, tanto en una dimensión vertical, entre la Administración General del Estado (AGE), las comunidades autónomas (CCAA) y las entidades locales, como en una dimensión horizontal, que incluye la coordinación entre sistemas y actores diversos (Marbán Gallego, 2024).
El modelo español responde a una lógica descentralizada en la que el Estado define el marco normativo general y garantiza unos estándares mínimos de protección, mientras que las comunidades autónomas asumen la gestión directa de los servicios y prestaciones.
Esta configuración es el resultado de un proceso de negociación institucional que optó por integrar el sistema de dependencia en los servicios sociales, manteniendo la competencia autonómica en este ámbito (Marbán Gallego, 2024). Si bien este diseño permite una mayor adaptación a las particularidades territoriales, también ha generado importantes desigualdades en el acceso, cobertura y calidad de los servicios entre comunidades.
En este contexto, la AGE desempeña funciones de regulación, coordinación y financiación parcial del sistema, mientras que las comunidades autónomas actúan como responsables de la planificación, gestión y ejecución de las políticas de cuidados. Las entidades locales, por su parte, tienen un papel complementario, especialmente en la provisión de servicios de proximidad.
Esta distribución competencial requiere mecanismos eficaces de cooperación interadministrativa, siendo el Consejo Territorial de Servicios Sociales y del SAAD el principal órgano de coordinación (Marbán Gallego, 2024).
La insuficiente coordinación entre Administraciones
No obstante, uno de los principales desafíos del sistema radica en la insuficiente coordinación entre niveles de gobierno. La falta de correspondencia institucional, las tensiones competenciales y las diferencias en la capacidad financiera de las comunidades autónomas han derivado en una implementación desigual del SAAD, generando inequidades territoriales que afectan directamente a las personas usuarias (Marbán Gallego, 2024). Estas desigualdades se manifiestan en aspectos como los tiempos de espera, la intensidad de los servicios o el nivel de copago exigido.
A ello se suma la necesidad de mejorar la coordinación sociosanitaria, un elemento clave para garantizar una atención integral centrada en la persona. La fragmentación entre los sistemas sanitario y social dificulta la continuidad asistencial y limita la eficiencia del sistema, especialmente en el caso de personas con necesidades complejas de cuidados.
El relevante papel del sector privado
El sector privado y el tercer sector desempeñan un papel relevante en la provisión de servicios, en especial, a través de mecanismos de concertación social. Estos instrumentos permiten a las Administraciones públicas establecer requisitos de calidad y condiciones específicas para la prestación de servicios por parte de entidades privadas. Sin embargo, su desarrollo ha sido desigual y, en muchos casos, su aplicación ha reproducido lógicas propias de la contratación convencional, lo que limita su capacidad para mejorar la calidad de los cuidados (Zalakain, 2024).
En relación con la calidad del sistema, persisten importantes déficits en los mecanismos de regulación, acreditación, inspección y evaluación. Aunque existen marcos normativos que establecen requisitos mínimos, el sistema ha tendido a centrarse en aspectos estructurales, como ratios de personal o condiciones materiales, en detrimento de la evaluación de los resultados en términos de bienestar y calidad de vida de las personas usuarias (Zalakain, 2024). Además, la falta de herramientas comunes de evaluación y la escasa transparencia dificultan la rendición de cuentas y la mejora continua.
Es necesario mejorar la coordinación sociosanitaria, un elemento clave para garantizar una atención integral centrada en la persona.
Avanzar hacia una mayor armonización del sistema
Asimismo, la dispersión normativa y la heterogeneidad de prácticas entre comunidades autónomas evidencian la ausencia de un marco homogéneo suficientemente consolidado que garantice estándares mínimos de calidad en todo el territorio (Zalakain, 2024). Esta situación refuerza la necesidad de avanzar hacia una mayor armonización del sistema sin menoscabar la capacidad de adaptación territorial.
Desde una perspectiva más amplia, la gobernanza del sistema de cuidados debe entenderse también en relación con los cambios sociales y demográficos que incrementan la demanda de cuidados y ponen en tensión los modelos tradicionales de provisión.
En este sentido, la literatura reciente subraya la necesidad de construir sistemas de cuidados que reconozcan la interdependencia humana y sitúen el cuidado como un bien público y un derecho social (Buesa & Fantova, 2024). Este enfoque implica reforzar el papel del Estado, pero también promover la implicación de la comunidad y del entorno familiar en un marco de corresponsabilidad.
En esta línea, la ética del cuidado aporta un marco normativo relevante al subrayar la importancia de garantizar el acceso universal a cuidados de calidad, respetando la dignidad y la autonomía de las personas.
Desde esta perspectiva, el cuidado no puede entenderse únicamente como una prestación técnica, sino como una relación social que requiere condiciones estructurales adecuadas y un compromiso institucional sostenido (Goikoetxea, 2024).
En conclusión, la gobernanza multinivel del sistema de cuidados en España representa un modelo complejo que combina descentralización, cooperación interadministrativa y participación de múltiples actores. Si bien ha permitido avances significativos en la garantía de derechos, aún enfrenta importantes retos relacionados con la coordinación, la equidad territorial, la calidad de los servicios y la integración efectiva del sector privado y comunitario. Abordar estos desafíos resulta fundamental para avanzar hacia un sistema de cuidados más justo, eficiente y centrado en las personas.
(*) Antonio Jorge López Rodríguez es coordinador académico del Máster en Dirección e Intervención Sociosanitaria de UNIR. Economista. Doctor en CCPP y Relaciones Internacionales. Es profesor e investigador con experiencia en economía aplicada, políticas públicas y gestión sociosanitaria. Ha trabajado en proyectos de innovación docente y análisis socioeconómico.
Bibliografía:
- Buesa, S., & Fantova, F. (2024). La encrucijada de los cuidados. Grand Place. Pensamiento y cultura, (22), 9–16. https://dialnet.unirioja.es/servlet/ejemplar?codigo=700470&info=open_link_ejemplar
- Goikoetxea, M. (2024). Perspectiva ética de los cuidados. Grand Place. Pensamiento y cultura, (22), 17–30. https://dialnet.unirioja.es/servlet/ejemplar?codigo=700470&info=open_link_ejemplar
- Marbán Gallego, V. (2024). La gobernanza y las diferencias interterritoriales en el SAAD. Actas de Coordinación Sociosanitaria, (34), 80–91. https://doi.org/10.48225/ACS_34_16
- Zalakain, J. (2024). Evaluación y gestión de la calidad de los cuidados de larga duración en España. Actas de Coordinación Sociosanitaria, (34), 100–117. https://doi.org/10.48225/ACS_34_18
- Facultad de Artes y Ciencias Sociales
