La anamnesis clínica: objetivos y procedimiento de elaboración

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Gracias a la anamnesis clínica se logra conocer la máxima cantidad de información posible sobre un paciente con tal de crear un marco de actuación coherente desde el inicio del tratamiento.

La anamnesis clínica es el procedimiento de la exploración que se realiza durante la primera toma de contacto –a través de la entrevista inicial– con el objetivo de identificar al paciente, averiguar sus dolencias actuales, su historial y aquellas cuestiones ambientales, familiares y personales más destacables.

Para la realización correcta de la anamnesis será fundamental el estilo de comunicación que se dé entre terapeuta y paciente. Esta debe ser bidireccional, favoreciendo la apertura del paciente en la primera toma de contacto y con ello la exposición de los datos de la manera más fiable posible. 

Por otro lado, el terapeuta o sanitario deberá seleccionar de toda la información que se aporta aquella que sea crucial en el proceso, así como detectar posibles dianas que puedan favorecer el desarrollo del plan de tratamiento y crear un clima de comunicación óptimo manejando diferentes métodos de recogida de información: entrevista, observación, cuestionarios, test psicométricos…

Para obtener una historia clínica adecuada se requiere de una guía bien organizada y objetiva. De este modo, se evitarán las historias confusas, desorganizadas, superficiales y redundantes, que poco puedan ayudar a extraer objetivos claros de intervención. 

Información clave en la anamnesis 

Para conseguir la información de la manera más organizada posible es necesario que el profesional recoja información de los pacientes en criterios y categorías:

• Datos de identificación.
• Historia de la enfermedad actual. Se recogerá el estado actual de la demanda de consulta. El proceso de los diferentes episodios críticos que llevaron al paciente a pedir ayuda, así como tratamientos anteriores que haya recibido y efectos de los tratamientos sobre la situación actual.
• Historia clínica. Es un documento médico legal resultado del contacto entre médico y paciente. En ella se recopila la información necesaria para una atención adecuada de los pacientes registrada tanto por su médico como otros profesionales sanitarios implicados en su asistencia a lo largo de su ciclo vital. Será importante registrar los diagnósticos más significativos, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas. 
• Antecedentes personales. Será fundamental conocer otros episodios relacionados, enfermedades o alteraciones anteriores y un breve recorrido por la historia clínica del paciente, que pueda estar incidiendo en la problemática actual. 
• Antecedentes familiares. La historia familiar previa ofrece información sobre la posible incidencia de factores genéticos, epigenéticos o predisposición de que aumente la incidencia de aparición de ciertas patologías. Por ello será importante conocer si existe alguna relación anterior con la historia familiar.
• Historia psicosocial. Conocer el tipo de hábitos y relaciones sociales, estilos de interacción, formas de relación con otros, apoyos necesarios durante el proceso terapéutico y excepciones a los episodios críticos que el paciente relata. Todo esto será necesario para contextualizar el caso en el entorno real.

Por todo lo dicho anteriormente, se puede comprender que esta primera fase de recogida de información es un paso fundamental dentro del plan de tratamiento, pues la ausencia de información clave puede condicionar las actuaciones futuras de cara a la mejoría y bienestar de las personas. 

¿Cuál es el procedimiento de la anamnesis?

Se considera que para conseguir el intercambio adecuado de información clínicamente relevante, el clínico debe, en primer lugar, fijar las prioridades sobre los datos que desea conseguir. Iniciando desde la demanda inicial que trajo al paciente a consulta, se deberán desgranar todos los acontecimientos significativos relacionados con la diana inicial, detectar fenómenos anteriores relacionados, obtener información del contextos, puntos fuertes o excepciones que posee el paciente y que serán clave de cara a la recuperación, y tener en cuenta su historia clínica anterior de cara a realizar un buen proceso de diagnóstico y plan de tratamiento. 

Tras formular los objetivos, para que la entrevista clínica se desarrolle del modo más idóneo es conveniente seguir las siguientes etapas: 

1. Preparación. Es importante crear y preparar un ambiente óptimo para la persona que se va a atender, a la vez que se revisa la historia clínica del paciente para poder conocer previamente su caso y poder dirigir la entrevista de manera óptima y favorable. 
2. Recepción. El primer contacto con el paciente es importante y debe realizarse de manera cordial y personalizada, consiguiendo así una sensación de compromiso, buen trato y cercanía. 
3. Desarrollo. En esta fase es importante enfatizar en el estado del paciente, preocuparse sobre cómo se siente y orientarlo hacia el desarrollo de la entrevista siempre desde la comodidad. Una vez realizada esta parte, se comienza a clarificar la causa de la consulta para obtener una explicación a su demanda. 
4. Cierre. Para poder comprender de manera completa los intereses y poder cumplirlos de manera satisfactoria, debemos conocer la causa de la entrevista, así como sus preocupaciones y las consecuencias de estas. Al mismo tiempo, se debe distinguir, por un lado, la postura del paciente y, por otro, enfatizar en las de su entorno para poder tener toda la información completa y global.

Normalmente se inicia con preguntas generales y abiertas para que sea más fácil que fluya una conversación libre sobre la historia de la persona. Después de cada respuesta se incentiva poco a poco la entrevista para inquirir sobre la situación y problemas que genere.

La función de escucha activa del entrevistador es fundamental para buscar pistas sobre síntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a efectuar las preguntas directas y orientadas a aclarar cuestiones y mantener la conversación centrada. No obstante, se deberá permanecer en alerta por si surge otra información relevante y estar dispuesto a cambiar el rumbo de manera indirecta cuando sea necesario. 

Habitualmente, en la anamnesis hay un momento donde el entrevistador procede al examen físico o pruebas concretas si lo considera útil para continuar interrogando sobre diferentes aspectos descubiertos. Finalmente, se procede al resumen y conclusiones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas de lo tratado, a la vez que se establece un plan de intervención.

Errores comunes en la anamnesis

En la anamnesis, como en cualquier otro proceso de recolección de datos, suelen darse una serie de errores, que pueden acabar afectando la calidad final de la anamnesis y, por ende, el propio diagnóstico y tratamiento. Algunos de los errores más comunes en la anamnesis incluyen:

• No presentarse al momento de acercarse al paciente. Un error común es dirigirse al paciente sin presentarse ni decirle con qué propósito se está allí. 
• Falta de escucha activa. El profesional sanitario puede cometer el error de no escuchar atentamente lo que le cuenta el paciente y, de esta forma, perder información importante.
• Preguntas cerradas. Otro error frecuente es formular preguntas cuya respuesta sea “sí” o “no”, ya que limitan la información dada por el paciente. Por eso, es mejor usar preguntas abiertas para obtener el mayor número de detalles posibles.
• Falta de claridad en las preguntas. Realizar preguntas confusas o ambiguas puede acarrear respuestas imprecisas o incompletas.
• Pasar por alto información previa. Si el paciente ha sido atendido en otras ocasiones, se debe revisar su historial antes de iniciar la anamnesis para tener una visión más detallada de su condición.
• Abusar del uso de términos médicos. Es importante adecuar la comunicación al perfil de la persona que se está entrevistando, evitando usar demasiada jerga médica, para que comprenda lo que se pregunta y pueda dar respuestas que faciliten el proceso de anamnesis.  

• Falta de empatía. No mostrar empatía puede hacer que el paciente se sienta incómodo al momento de compartir información relevante.
• Interrupciones frecuentes. Interrumpir reiteradamente al paciente cuando habla puede impedir que de información importante y completa.
• Omitir detalles. El profesional sanitario puede pasar por alto u omitir indagar sobre  síntomas previos o antecedentes que pueden ser cruciales para un diagnóstico y tratamiento adecuado.
• No indagar sobre aspectos relacionados con el estilo de vida.  Otro factor que causa problemas en la anamnesis clínica es no indagar sobre datos que determinan e influyen en la salud como son los hábitos del día a día y otros factores psicosociales como el entorno social o emocional.

Una anamnesis realizada con atención y empatía es esencial para poder recopilar datos de calidad que ayuden a una comprensión completa del paciente y de sus problemas de salud, a la vez que facilitar un diagnóstico y tratamiento más efectivos.