UNIR Revista
La limitación del esfuerzo terapéutico consiste en retirar un tratamiento o bien no iniciarlo porque solo supondría una prolongación del sufrimiento del paciente en sus últimos días.
El fin último de la medicina es preservar la vida de las personas aplicando todas las medidas que sean necesarias ante lo evitable, lo curable. Entonces, cuando esto no resulta posible, la obligación del profesional sanitario reside en reorientar sus actuaciones hacia el tratamiento del dolor, hacia el alivio del sufrimiento y de los síntomas, en un proceso que se conoce como limitación del esfuerzo terapéutico o LET. En definitiva, en cuidar del paciente para que tenga una muerte lo más tranquila posible.
A pesar de que la tecnología nos brinda numerosas posibilidades ante este escenario, la curación del paciente en muchas ocasiones no es posible. De aquí deriva en medicina el concepto de “futilidad”, que significa que un tratamiento es “fútil” cuando no consigue el objetivo fisiológico deseado y, por tanto, no hay obligación por aplicarlo.
Así, al plantear estas decisiones al final de la vida de muchas personas se recurre a lo que se conoce como la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) antes mencionado, un procedimiento por el que se decide, o bien retirar una medicación o un tratamiento, o bien la no iniciación de los mismos; dado que no van a mejorar la situación del paciente. Su continuidad o puesta en marcha significaría previsiblemente prolongar el sufrimiento del paciente, pero no cambiar el desenlace.
En este marco, la LET no es contraria a la Medicina de calidad sino una buena práctica clínica. Precisamente, el Código de Ética y Deontología Médica del Consejo de Médicos (OMC) hace referencia a la limitación del esfuerzo terapéutico en su artículo 27.2: “El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza, inútiles, u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad”.
Por tanto, la limitación del esfuerzo terapéutico puede traducirse, por ejemplo, en la no administración de antibióticos, hidratación o alimentación artificial, en la no aplicación de diálisis, así como de otras medidas de soporte vital (reanimación en caso de parada cardiorrespiratoria, traqueotomía o respiración asistida, por ejemplo), porque su puesta en marcha o retirada no van a revertir el desenlace.
De mantenerlos, se hablaría de una obstinación terapéutica o de encarnización, ya que, como se ha mencionado anteriormente, solo prolongarían el sufrimiento del paciente y supondría un intento irracional de luchar contra una muerte inevitable.
Aunque la limitación del esfuerzo terapéutico se aplica especialmente en la Medicina Intensiva, también está presente en otras especialidades hospitalarias, como las Urgencias, la Medicina Interna, la Neonatología, la Pediatría, la Medicina de Familia o la Atención Primaria.
Actualmente, la Organización Médico Colegial (OMC) dice que la limitación del esfuerzo terapéutico supone entre el 30 y el 45% de las muertes en las Unidades de Críticos. Si bien reconoce que “las estadísticas son muy variables, debidas unas veces a las reservas de los profesionales ante este tipo de cuestiones, y otras a las diferencias en el modo de concebir la LET”.
El momento de tomar la decisión
Entre otras consideraciones, la OMC advierte de que uno de los aspectos fundamentales a la hora de retirar o no iniciar un tratamiento de soporte vital es determinar cómo se toma la decisión, donde la familia adquiere un papel fundamental en el caso de que los pacientes no puedan expresar sus preferencias.
Cuando se trata de pacientes crónicos o de tratamientos a muy largo plazo la entidad mantiene que “lo primero que hay que plantearse” es si se trata de una decisión con “fundamento clínico”, o si traduce en “una desmoralización o claudicación de los cuidadores”.
“Si existe una base clínica que justifique la decisión deben recabarse más opiniones o consultar al resto del equipo. Lo mejor es tomar una decisión colegiada, muchos equipos no aceptan retirar medidas si no existe el acuerdo de todo el equipo”, explica.
Para ello, la OMC indica que se presenta el caso en sesión clínica y, tras discutirlo, se sigue el curso de acción que ha recibido el respaldo de todos los profesionales implicados en la asistencia. “En caso de que existan discrepancias, éstas deben estar fundamentadas en razones médicas, y aquellos que las propongan deben presentar alternativas terapéuticas para el paciente, evitando el oponerse o abstenerse alegando motivos de conciencia”, apostilla.
Eso sí, aclara que, como en todos los tratamientos de soporte vital, hay que reevaluar la situación con cierta periodicidad, para evitar someter a los pacientes a terapéuticas desproporcionadas. Para ello, es fundamental la formación de los profesionales en esta materia a través de postgrados como el Máster en Seguridad del Paciente online de UNIR.
Legislación de la LET en España
Fue en 1963 cuando en España se creó la primera Unidad de Cuidados Intensivos en la Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Hasta entonces nadie se planteaba el no iniciar o retirar ningún tratamiento. Diez años después prácticamente todos los hospitales relevantes de España contaron con una unidad de estas características.
En 1986, la Ley General de Sanidad introdujo en su articulado el derecho de los pacientes a rechazar un tratamiento, si bien en años posteriores se contemplaría la dificultad para aplicar este derecho hasta las últimas consecuencias, como así sucedió en debates como los presos en huelgas de hambre o con los testigos de Jehová.
A partir de los años 90, empezó a debatirse sobre la práctica de la LET propiamente, aunque la aclaración total de su legitimidad jurídica no llegaría hasta la aprobación en 2010 de la Ley de Muerte Digna de Andalucía, y a lo largo de 2011, las normativas parejas de Navarra y Aragón. En la actualidad, son varias las leyes autonómicas que regulan este concepto.
Una de las últimas, la Ley 5/2015, de 26 de junio, de derechos y garantías de la dignidad de las personas enfermas terminales de la Comunidad Autónoma de Galicia establece que: “El médico o la médica responsable de cada paciente, en el ejercicio de una buena práctica clínica, y manteniendo en todo lo posible la calidad de vida del paciente, limitará el esfuerzo terapéutico, cuando la situación clínica lo aconseje, y evitará la obstinación terapéutica”.
A su vez, en 2017 entró en vigor en la Comunidad de Madrid la Ley de Derechos y Garantías de las personas en el proceso de morir, cuyo fin es “regular y proteger el ejercicio de los derechos de las personas a una adecuada atención sanitaria en el proceso de morir, establecer los deberes de los profesionales sanitarios que atienden a pacientes que se encuentren en esta situación y definir las garantías que las instituciones sanitarias están obligadas a ofrecer con respecto a ese proceso”.
Eutanasia y LET: no son lo mismo
En última instancia se debe recordar que una expresión que a juicio de los expertos debería desterrarse definitivamente para describir la práctica de la LET es la de eutanasia pasiva, pues en su opinión genera confusión entre profesionales y entre la ciudadanía.
La eutanasia o muerte asistida justificaría el empleo de procedimientos médicos para dar salida a una solución personal del paciente de abandonar la vida. La LET no provoca la muerte, sino que representa una práctica clínica proporcional a la situación médica del paciente, al tiempo que se evita la obstinación terapéutica. Aquí los cuidados paliativos juegan un papel muy importante donde la analgesia o la sedación, así como el apoyo psicológico son fundamentales.
Según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), la limitación del esfuerzo terapéutico “está justificada desde una perspectiva de justicia (mejor aprovechamiento de recursos, evitando la futilidad), no maleficencia (evitando el encarnizamiento terapéutico), beneficencia (respetando mejor la dignidad de la persona) y, si cabe, de autonomía del enfermo”.
Por tanto, la LET no es eutanasia, sino una buena práctica medica. Es una decisión compleja con implicaciones morales, dado que consiste en no poner medidas que parecen extraordinarias o desproporcionadas ante situaciones terminales.
